上海医疗事故案例分析

　　​上海医疗事故律师 无名氏，36岁，因左下智齿冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊。拍照后初步诊断为左下颌近中阻生第三磨牙，进行智齿拔除。局部麻醉后，用剪刀剪开左下7颗牙齿远中的牙龈，完全分离，智齿牙冠完全暴露，牙齿在近中“牙冠顶”处向下向后劈裂，消除邻牙的阻力；大部分智齿都是随着出牙拔的，然后把牙冠的剩余部分取出来。

　　据外科医生介绍，整个拔牙过程在5~6击后非常快，持续5分钟左右，出血不多。病人在手术过程中感到剧痛。拔牙后回家继续流血。肿胀和疼痛难以忍受，他张着嘴吃不下东西；过了两天，脸越来越肿，脖子上的皮肤青一块紫一块的。术后第3、4天，医生认为是拔牙后感染，给了抗生素。

　　拔牙后15天，我院X线检查报告左下颌骨粉碎性骨折，即颌间结扎固定。六天后，他被转移到一家高级医院，在那里他拔出了两侧的上颌第三磨牙，并结扎和固定了上下牙弓。

　　复查4个月后，面部左右侧基本对称，开口度正常，全景片骨折线消失。目前患者感觉左侧疼痛，咬合无力，下唇麻木。

　　争议焦点。

　　病人的观点:

　　拔牙时，医生的失误是造成左下颌骨骨折的主要原因，因此被认定为医疗事故。因此，向当地医学会提出了医疗事故鉴定申请。

　　医学观点:

　　下颌骨骨折是下颌阻生智齿拔除的并发症之一，也是医源性骨折的主要原因，医生的医疗行为不违反相关医疗规定、诊疗规范和常规操作，不构成医疗事故。

　　地方医学会医疗事故鉴定机构的鉴定意见:

　　骨折原因:①骨折区的骨截面积小(高度和厚度不足)；②左下第三磨牙水平阻生。③医生操作不当。鉴定结果:属于四级医疗事故，医疗方负次要责任。

　　省医学会医疗事故鉴定机构的鉴定意见:

　　受影响方表示不能接受当地鉴定结果，并按照有关规定向省医学会医疗事故鉴定机构提出重新鉴定申请。

　　省医疗事故专家一致认为，本案为下颌水平阻生第三磨牙拔除所致下颌骨完全性骨折，医生操作不当直接关系到骨折的发生。最终鉴定意见:属于四级医疗事故，医生应承担主要责任。

　　讨论。

　　3.1法律层面的学习。

　　下颌骨骨折作为下颌第三磨牙拔除后的一种偶发性并发症，在口腔颌面外科教科书中已有记载。此类并发症的发生是否是可允许的并发症，医生是否可以免责，是事故认定中争议最大的问题。在这种情况下，医生也将此作为免责的主要论据。

　　笔者认为，问题的关键在于掌握医生是否已经预料到这种并发症，手术过程中是否采取了有效的预防措施；如果术前有相当的预见性，并采取了具体的预防措施，并发症还是会发生，应视为疑难病例或不可避免的并发症。医生应适当免除责任，但医生必须提供充分的证据。

　　本案为门诊手术，没有病情判断的详细记录。整个手术记录只有一句话:“局麻下拔”；同时下颌骨骨折未及时发现，延误诊断15天。这说明医生对这种并发症认识不够，缺乏预防措施，因此没有免责的法律依据。

　　这个案例提醒临床医生，即使进行门诊手术，也要严格遵守规则，完善病历。

　　3.2技术层面讨论。

　　在这种情况下，医生在诊断上犯了一些错误，缺乏治疗经验。根据术前X线片，当地医学会和本次事故鉴定的专家均认为该病例为下颌第三磨牙“水平嵌塞”，而医生的原诊断为“近中层嵌塞”。微小的误差和模糊的概念使得拔牙阻力的分析是错误的。

　　一般来说，水平阻生牙的阻力包括邻牙的阻力和颊侧、远侧或舌侧牙槽骨的阻力。有经验的操作者应在下颌第二磨牙颊侧做牙龈切口，打开牙龈瓣，适当凿除牙槽骨，充分暴露阻生牙，以合适的方式劈开牙冠，解除各个方向的阻力；最后从阻力最小的方向推出牙齿。因此，这种阻生牙很难拔除，手术时间也长得多。如果手术正确，完全骨折是很少见的。

　　3.3医患双方对鉴定结果的鉴定效果。

　　根据以上两方面的分析，做出医生应承担主要责任的专家意见。双方对此评估均无异议。
      上海医疗事故律师