上海合同律师幽默解读：健康保险理赔不再是一本正经！

　　上海合同律师带你轻松看懂健康保险理赔那些事儿！

　　大家好，我是上海合同律师，今天我们要聊的是商业健康保险的那些“坑”。你知道吗？商业健康保险包括医疗保险、疾病保险、残疾收入损失保险、护理保险和医疗事故保险，听起来是不是很复杂？但其实，它们就是我们医疗保障体系的小帮手，能帮我们分散高医疗费用的风险。

　　现在，随着疾病发生率的上升，尤其是年轻人患严重疾病的趋势，大家对投保商业健康保险的意识越来越强。但是，理赔难的问题也随之而来。你知道吗？保险公司拒绝理赔的一个常见理由就是投保人没有履行如实告知义务。

　　最近，虹口法院审理了一个有趣的案子。一个被诊断为肺部恶性肿瘤的被保险人向保险公司索赔，但保险公司拒绝赔偿，理由是投保时没有如实告知被诊断为焦虑状态的精神疾病。那么，保险公司的理由合法合理吗？跟着上海比较大的律师事务所，我们一起来深入了解一下。

　　案件回顾：2020年6月，方先生通过在线保险在A保险公司投保了医疗保险。在填写《健康通知》时，他表示自己没有癫痫、精神疾病和肺结核等疾病。但是，在体检中发现肺部有结节，并被诊断为肺部恶性肿瘤后，A保险公司却以方先生在投保前未如实告知焦虑状态为由，拒绝赔偿。

　　这个案子主要争议的就是投保人是否违反了如实告知义务。如果违反了，保险公司是否可以终止合同并拒绝赔偿。

　　首先，投保人未告知确诊的焦虑状态是否违反如实告知义务呢？根据保险法，投保人应该如实回答保险人的询问。但是，法院认为，保险合同中关于精神疾病的询问方向模糊，普通投保人难以准确判断精神疾病项下所涵盖的具体疾病。

　　其次，投保人违反如实告知义务，保险公司能否终止合同？根据保险法，如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权终止合同。但是，法院认为，方先生没有去医院进一步诊断和治疗焦虑状态，表明他主观上不认为焦虑状态是一种需要治疗的精神疾病，因此没有故意或重大过失。

　　最后，保险公司是否不对合同终止前发生的保险事故负责？根据保险法，如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故有重大影响的，保险人不承担赔偿责任。但在这个案子里，方先生没有主观故意或重大过失，且未如实告知事项和保险事故之间没有因果关系，因此保险公司需要承担赔偿责任。

　　上海合同律师事务所提醒大家：保险合同存在严重的信息不对称性和幸运性，如实告知系统的存在有助于平衡保险人和投保人的利益。投保人应当如实告知保险人，否则存在拒绝赔偿的风险；对于保险人，询问内容的设计应更加严格，以确保询问的有效性。